Giudizi principali di legittimità costituzionale dell'articolo 1, commi 4, 5 , 6, 7, primo e quarto periodo, 10 e 11 della legge 3 agosto 2007, n. 120 (Disposizioni in materia di attività libero-professionale intramuraria e altre norme in materia sanitaria) e dell'intero testo dell'articolo 1 della medesima legge 120/2007 promossi rispettivamente dalla Provincia autonoma di Trento e dalla Regione Lombardia

Contenuto delle disposizioni impugnate

L'articolo 1 della l. 120/2007 fa carico alle Regioni e alle Province autonome di Trento e di Bolzano di assumere, entro il termine di diciotto mesi decorrente dal 31 luglio 2007, allo scopo di garantire l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria dei sanitari, le più idonee iniziative volte ad assicurare gli interventi di ristrutturazione edilizia presso le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) di diritto pubblico (comma 1).

Limitatamente allo stesso periodo e agli ambiti in cui non siano ancora state adottate le iniziative sopra descritte, in deroga alla normativa vigente che ha prorogato fino al 31 luglio 2007 la facoltà spettante ai dirigenti sanitari, in caso di carenza di strutture e spazi idonei alle necessità connesse allo svolgimento delle attività libero-professionali in regime ambulatoriale, di avvalersi del proprio studio professionale, continuano ad applicarsi i provvedimenti già adottati per assicurare l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria.

Nel medesimo periodo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano devono procedere all'individuazione e all'attuazione delle misure dirette ad assicurare il definitivo passaggio al regime ordinario del sistema dell'attività libero-professionale intramuraria della dirigenza sanitaria, medica e veterinaria del SSN e del personale universitario di cui all'articolo 102 del dpr 382/1980 (comma 2).

La risoluzione degli accordi di programma di cui all'articolo 1, comma 310, della legge 23 dicembre 2005, n. 266 si applica anche alla parte degli accordi di programma relativa agli interventi di ristrutturazione edilizia sopra indicati, per i quali la Regione non ha conseguito il collaudo entro il termine stabilito dal comma 2, primo periodo (comma 3).

Il comma 4 individua – tra le misure che le Regioni e le Province autonome possono assumere allo scopo di garantire l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria dei sanitari, sempre che «ne sia adeguatamente dimostrata la necessità e nell'ambito delle risorse disponibili» – «l'acquisizione di spazi ambulatoriali esterni, aziendali e pluridisciplinari, per l'esercizio di attività sia istituzionali sia in regime di libera professione intramuraria, i quali corrispondano ai criteri di congruità e idoneità per l'esercizio delle attività medesime, tramite l'acquisto, la locazione, la stipula di convenzioni, previo parere vincolante del Collegio di direzione di cui all'articolo 17 del d.lgs. 502/1992, o, qualora esso non sia costituito, di una commissione paritetica di sanitari che esercitano l'attività libero-professionale intramuraria, costituita a livello aziendale».

Il medesimo comma 4 fa carico alle Regioni ed alle Province autonome di garantire che le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli IRCCS di diritto pubblico gestiscano, con integrale responsabilità propria, l'attività libero-professionale intramuraria, al fine di assicurarne il corretto esercizio, in particolare nel rispetto di determinate specifiche modalità attinenti: al servizio di prenotazione delle prestazioni e al loro volume; alla riscossione degli onorari relativi alle prestazioni erogate; al tariffario, al monitoraggio aziendale dei tempi di attesa delle prestazioni erogate nell'ambito dell'attività istituzionale, alla prevenzione delle situazioni che determinano l'insorgenza di un conflitto di interessi o di forme di concorrenza sleale; ai provvedimenti per assicurare che, nell'attività libero-professionale intramuraria siano rispettate le prescrizioni di cui alle lettere a), b) e c); al progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni nell'ambito dell'attività istituzionale ai tempi medi di quelle rese in regime di libera professione intramuraria.

Il comma 5 fa carico a ciascuna delle strutture sanitarie di predisporre un piano aziendale concernente, con riferimento alle singole unità operative, i volumi di attività istituzionale e di attività libero-professionale intramuraria. Il piano deve essere adeguatamente pubblicizzato e divulgato; ciascun ente sanitario deve provvedere alla sua esposizione nell'ambito delle proprie strutture ospedaliere ed all'informazione nei confronti delle associazioni degli utenti, sentito il parere del Collegio di direzione di cui all'articolo 17 del d.lgs. 502/1992 o, qualora esso non sia costituito, della commissione paritetica di sanitari di cui al comma 4 del medesimo articolo 1. Le stesse informazioni devono riguardare, in particolare, le condizioni di esercizio dell'attività istituzionale e di quella libero-professionale intramuraria, nonché i criteri che regolano l'erogazione delle prestazioni e le priorità di accesso.

La procedura di approvazione dei piani è disciplinata dal comma 6, il quale stabilisce che essi devono essere presentati alla Regione o alla Provincia autonoma competente, «in fase di prima applicazione, entro quattro mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge e, successivamente, entro un limite massimo di tre anni dall'approvazione del piano precedente». Ciascuna Regione o Provincia autonoma approva il piano, o richiede variazioni o chiarimenti, entro sessanta giorni dalla presentazione; in quest'ultimo caso le variazioni o i chiarimenti sono presentati entro sessanta giorni dalla richiesta medesima, ed esaminati entro i successivi sessanta giorni. Subito dopo l'approvazione, la Regione o Provincia autonoma trasmette il piano al Ministero della salute; decorsi sessanta giorni dalla trasmissione, in assenza di osservazioni da parte del Ministero della salute, i piani si intendono operativi.

In base al comma 7, Regioni e Province autonome assicurano il rispetto delle previsioni di cui ai commi 1, 2, 4, 5 e 6 anche mediante l'esercizio di poteri sostitutivi e la destituzione, nell'ipotesi di grave inadempienza, dei direttori generali delle aziende, policlinici ed istituti di cui al comma 5. E' previsto anche che sia il Governo ad esercitare, a propria volta, i poteri sostitutivi ai sensi dell'articolo8 della l. 131/2003, in caso di inadempimento, pure con riferimento alla destituzione, da parte delle Regioni e delle Province autonome, alle quali è, per l'effetto, anche precluso l'accesso ai finanziamenti a carico dello Stato integrativi rispetto ai livelli di cui all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano.

Il comma 8 fa carico alle Regioni e Province autonome di trasmettere al Ministro della salute una relazione sull'attuazione dei commi 1, 2, 4, 5, 6 e 7, con cadenza trimestrale fino al conseguimento effettivo, da parte delle stesse, del definitivo passaggio al regime ordinario di cui al comma 2, e successivamente con cadenza annuale.

Limitatamente all'attività clinica e di diagnostica ambulatoriale, il comma 9 dispone che gli spazi e le attrezzature dedicati all'attività istituzionale possono essere utilizzati anche per l'attività libero-professionale intramuraria, garantendo la separazione delle attività in termini di orari, prenotazioni e modalità di riscossione dei pagamenti.

In stretta connessione con la previsione di cui al comma 4, primo periodo, del medesimo articolo 1, il comma 10 stabilisce che le convenzioni menzionate vengono autorizzate dalle Regioni e dalle Province autonome per il periodo necessario al completamento, da parte de aziende, policlinici o istituti interessati, degli interventi strutturali necessari ad assicurare l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria e comunque non oltre il termine di cui al comma 2, primo periodo (e cioè, diciotto mesi a decorrere dalla data del 31 luglio 2007).

Il comma 11 affida al Collegio di direzione o, se non costituito, alla commissione paritetica di sanitari di cui al comma 4 del medesimo articolo 1, anche il compito di dirimere le vertenze dei dirigenti sanitari in ordine all'attività libero-professionale intramuraria.

Il comma 12, viceversa, pone a carico di Regioni e Province autonome il compito di definire le modalità per garantire l'effettuazione, da parte dei dirigenti veterinari del SSN, delle prestazioni libero-professionali che per la loro particolare tipologia e modalità di erogazione esigono una specifica regolamentazione.

Il comma 13 prevede l'attivazione, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della l. 120/2007, di un Osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dei programmi di adeguamento degli ospedali e sul funzionamento dei meccanismi di controllo a livello regionale e aziendale, come previsto dall'articolo 15-quaterdecies del d.lgs. 502/1992.

Il comma 14 dispone che dalla eventuale costituzione e dal funzionamento delle commissioni paritetiche di cui ai commi 4, 5 e 11, nonché dall'attuazione del medesimo comma 11, non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica.

Motivi del ricorso

La Provincia autonoma di Trento ravvisa lesione della propria competenza legislativa concorrente in materia di igiene e sanità, compresa l'assistenza ospedaliera, e della potestà legislativa primaria in materia di ordinamento degli uffici provinciali e del personale ad essi addetto; osserva inoltre che la Provincia autonoma ha già recepito la normativa statale con la legge provinciale 3/1999 e con diverse deliberazioni della Giunta provinciale. La Regione Lombardia ipotizza lesione del vigente riparto delle competenze fra Stato e Regione, in quanto la disciplina statale inciderebbe nel settore dell'organizzazione sanitaria, di competenza residuale regionale; qualora la disposizione venga ricondotta alla materia della tutela della salute, deduce violazione degli articoli 117, terzo comma, della Costituzione, in quanto le disposizioni censurate non possono qualificarsi di principio, ma estremamente dettagliate e minuziose, e inoltre dei principi di ragionevolezza, buon andamento e leale collaborazione.

Decisione della Corte

Le norme censurate non sono riconducibili alla materia dell'ordinamento degli uffici regionali o provinciali e neanche della organizzazione sanitaria locale (che comunque non può essere considerato come materia a se stante, in quanto parte integrante della materia tutela della salute). Non sono neanche riconducibili ai livelli essenziali di assistenza, che si identifica esclusivamente nella determinazione degli standard strutturali e qualitativi delle prestazioni, da garantire agli aventi diritto su tutto il territorio nazionale, non essendo inquadrabili in tale categoria norme volte ad altri fini. La disposizione censurata investe una pluralità di ambiti materiali, come risulta anche dalla eterogeneità del contenuto dell'articolo, ma la materia prevalente è quella della tutela della salute, di competenza concorrente. Non sono fondate le questioni aventi ad oggetto i commi 1, 2 e 3, che lasciano alla discrezionalità delle Regioni e delle Province autonome (salva l'enunciazione di alcuni criteri che hanno comunque carattere generale), l'assunzione delle iniziative più idonee ad assicurare l'effettuazione degli interventi di ristrutturazione edilizia presso le strutture sanitarie pubbliche, occorrenti per la predisposizione dei locali da destinare allo svolgimento dell'attività libero-professionale intramuraria. Si pongono pertanto l'obiettivo di garantire l'effettività del diritto, spettante ai sanitari che abbiano optato per l'esclusività del rapporto di lavoro, di svolgere la sola tipologia di attività libero-professionale loro consentita, cioè quella intramuraria. E' parzialmente illegittimo il comma 4 dell'articolo 1, secondo il quale può essere prevista – tra le misure idonee a garantire il reperimento di locali destinati allo svolgimento dell'attività libero-professionale intra moenia – anche l'acquisizione di spazi ambulatoriali esterni per l'esercizio di attività sia istituzionali sia in regime di libera professione intramuraria, previo parere vincolante del Collegio di direzione di cui all'articolo 17 del d.lgs. 502/1992 o, qualora esso non sia costituito, di una commissione paritetica di sanitari che esercitano l'attività libero-professionale intramuraria, costituita a livello aziendale. Lo stesso comma dispone che Regioni e Province autonome devono garantire che tutte le strutture sanitarie individuate nel comma stesso «gestiscano, con integrale responsabilità propria, l'attività libero-professionale intramuraria, al fine di assicurarne il corretto esercizio», attenendosi, in particolare, ad una serie di specifiche prescrizioni, indicate nelle lettere da a) a g) del medesimo comma 4. La censura che investe quest'ultima previsione non è fondata, in quanto il legislatore statale ha inteso fissare soltanto alcuni criteri di carattere generale attinenti al corretto svolgimento dell'attività libero-professionale intramuraria dei sanitari, nell'ambito della disciplina ad esso spettante per le motivazioni sopra indicate, di questo peculiare aspetto del loro rapporto di lavoro. E' invece parzialmente accolta la censura che investe la prima parte del comma 4, in quanto – nell'ambito di una disposizione che pur riconosce un'ampia facoltà a Regioni e Province autonome nella scelta degli strumenti più idonei ad assicurare il reperimento dei locali occorrenti per lo svolgimento della attività intra moenia – si prevede un parere vincolante del Collegio di direzione di cui all'articolo 17 d.lgs. 502/1992 (o, in mancanza, della commissione paritetica dei sanitari che esercitano l'attività libero-professionale intramuraria) ai fini dell'acquisto, della locazione o della stipula delle convenzioni finalizzate al reperimento di quegli spazi ambulatoriali esterni, aziendali e pluridisciplinari, da adibire anche allo svolgimento dell'attività libero-professionale intramuraria. In tal modo è stata posta una prescrizione non espressiva di un principio fondamentale, ma che regola in modo dettagliato ed autoapplicativo l'attività di reperimento dei locali in questione. Così disponendo la norma statale opera una eccessiva compressione della facoltà di scelta spettante alle Regioni e alle Province autonome, è quindi lesiva della loro potestà di disciplinare aspetti relativi alle modalità di organizzazione dell'esercizio della libera professione intra moenia da parte dei sanitari che abbiano optato per il tempo pieno. Dichiara quindi l'illegittimità costituzionale dell'articolo 1, comma 4, della l. 120/2007, limitatamente alla parola «vincolante». E' fondata per le medesime ragioni anche la questione di costituzionalità proposta nei confronti del comma 10, secondo il quale le convenzioni di cui al comma 4, primo periodo, devono essere autorizzate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e di Bolzano per il periodo necessario al completamento, da parte delle aziende, policlinici o istituti interessati, degli interventi strutturali necessari ad assicurare l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria e comunque non oltre il termine di cui al comma 2, primo periodo (e cioè, diciotto mesi a decorrere dalla data del 31 luglio 2007). Anche la fissazione di questo termine, uguale per tutte le realtà territoriali, senza che sia possibile tenere conto, se del caso, delle peculiarità di ciascuna di esse, costituisce un intervento di dettaglio, essendo tale termine riferito (diversamente da quello previsto dal comma 2, che presenta portata generale) ad un adempimento specifico, consistente nell'autorizzazione alla stipula delle convenzioni finalizzate all'acquisizione degli spazi ambulatoriali esterni, aziendali e pluridisciplinari, occorrenti per l'esercizio di attività sia istituzionali, sia in regime di libera professione intramuraria. Esso, pertanto, avrebbe dovuto essere lasciato alla potestà legislativa delle Regioni e delle Province autonome. Dichiara pertanto costituzionalmente illegittimo il comma 10 nella parte in cui dispone: «e comunque non oltre il termine di cui al comma 2, primo periodo». Il comma 5 detta una norma di principio, facendo carico a ciascuna azienda sanitaria locale, azienda ospedaliera, azienda ospedaliera universitaria, policlinico universitario a gestione diretta ed IRCCS di diritto pubblico, di predisporre un piano aziendale, concernente, con riferimento alle singole unità operative, i volumi di attività istituzionale e di attività libero-professionale intramuraria. La censura è quindi infondata. Il comma 6, nel disciplinare minuziosamente le modalità di approvazione del comma 5, integra un non consentito intervento legislativo di dettaglio. La stessa eccessiva procedimentalizzazione indicata dal comma in esame risulta incompatibile con la fissazione di un principio fondamentale della materia, appartenendo – per sua stessa natura – all'ambito della disciplina meramente attuativa, come tale rientrante nella sfera di competenza legislativa concorrente delle Regioni e delle Province autonome. In parte costituzionalmente illegittimo anche il comma 7. Ritiene esente da censure il primo periodo del comma in esame, nella parte in cui fa carico alle Regioni ed alle Province autonome di assicurare il rispetto delle previsioni di cui ai precedenti commi sia attraverso l'esercizio di poteri sostitutivi nei confronti delle strutture di sanità pubblica, sia attraverso l'irrogazione della sanzione della destituzione, per grave inadempienza, dei direttori generali delle aziende, policlinici ed istituti di cui al comma 5. Per quanto riguarda la seconda parte del comma 7, ritiene comunque rientrante nell'ambito dell'enunciazione di un principio fondamentale la scelta del legislatore statale di ricollegare alla «grave inadempienza» dei direttori generali delle strutture sanitarie pubbliche la misura della destituzione, rimanendo ferma, ovviamente, la competenza di Regioni e Province autonome – nell'esercizio della potestà legislativa ad esse spettante – di stabilire i casi in cui sia ravvisabile una «grave inadempienza», di disciplinare il procedimento finalizzato all'applicazione della suddetta misura sanzionatoria, nonché di fissare le altre sanzioni irrogabili in presenza di inadempienze di minore rilievo. Ritiene costituzionalmente illegittima la previsione, contenuta nel medesimo comma 7, secondo cui, in «caso di mancato adempimento degli obblighi a carico delle Regioni e delle Province autonome di cui al presente comma, è precluso l'accesso ai finanziamenti a carico dello Stato integrativi rispetto ai livelli di cui all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano. Si tratta, infatti, di una disposizione che può essere qualificata come di dettaglio, in quanto incide su profili che attengono direttamente all'organizzazione del servizio sanitario, profili che rientrano nella competenza organizzativa delle Regioni e delle Province autonome data la stretta inerenza tra l'organizzazione sanitaria regionale e provinciale e i flussi finanziari necessari per assicurare il regolare espletamento del servizio sanitario in sede locale. Ritiene lesiva dell'articolo 120 Cost. anche la previsione – contenuta nell'ultimo periodo del comma in esame – relativa all'esercizio dei poteri sostitutivi, da parte del Governo, nei confronti delle Regioni e delle Province autonome, in quanto destinata ad operare al di fuori dei casi espressamente contemplati dalla norma costituzionale. Non vi è dubbio che l'articolo 120 Cost. trovi applicazione, nel caso di specie, anche nei confronti della Provincia autonoma di Trento, dovendosi invece ritenere che un potere sostitutivo può trovare applicazione anche nei confronti delle Regioni autonome, giacché la sua previsione è diretta a fare «sistema con le norme costituzionali di allocazione delle competenze» (236/2004). Resta, invece, salva la facoltà delle Regioni e delle due Province autonome, prevista nel medesimo comma 7, prima parte, di esercitare poteri sostitutivi nell'ipotesi in cui le singole strutture di sanità pubblica non assicurino il rispetto delle prescrizioni contenute nei commi precedenti. Ritiene fondata anche la censura proposta nei confronti del comma 11. Essa investe infatti profili che attengono strettamente all'organizzazione del servizio sanitario, incidendo, così, sull'autonomia delle scelte organizzative delle Regioni e delle Province autonome. Essa, inoltre, anche in ragione delle incertezze che circondano la qualificazione giuridica da riservare all'attività affidata al Collegio di direzione o alla commissione paritetica di sanitari (dirimere le vertenze dei dirigenti sanitari in ordine all'attività libero-professionale intramuraria), nonché alla natura di tali controversie e dei soggetti “contraddittori” dei dirigenti sanitari, si presenta troppo generica per poter essere ritenuta espressiva di un principio fondamentale della materia “tutela della salute”. Ritiene infondate le questioni aventi ad oggetto le restanti disposizioni di cui ai commi 8, 9, 12, 13 e 14 che enunciano i principi generali, attinenti alle informazioni che Regioni e Province autonome dovranno fornire al Ministro della salute in ordine alla piena attuazione del regime dell'intra moenia (comma 8), alla separazione che dovrà essere assicurata tra l'attività istituzionale espletata presso le strutture sanitarie pubbliche e quella libero-professionale destinata a svolgersi nei loro spazi (comma 9) o, infine, alla necessità di prevedere un'attività di monitoraggio attraverso l'istituzione di un apposito Osservatorio nazionale (comma 13). Infondati anche i dubbi di costituzionalità prospettati con riferimento ai restanti commi 12 e 14, dal momento che il primo riconosce a Regioni e Province autonome un'amplissima facoltà di regolamentazione dell'attività libero-professionale dei dirigenti veterinari, mentre il secondo si limita a stabilire che dalla costituzione e dal funzionamento delle menzionate commissioni paritetiche di sanitari che esercitano l'attività libero-professionale intramuraria non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica. Le norme possono essere qualificate come espressive di principi fondamentali della materia, quindi non sono suscettibili di apportare alcuna lesione alla potestà spettante alle ricorrenti di intervenire con legislazione di dettaglio nella materia della tutela della salute.

Dichiarazione:

Con riferimento all'articolo 1 della l. 120/2007, dichiara l'illegittimità costituzionale: del comma 4 limitatamente alla parola «vincolante»; del comma 6; del comma 7 limitatamente alle parole «In caso di mancato adempimento degli obblighi a carico delle regioni e delle province autonome di cui al presente comma, è precluso l'accesso ai finanziamenti a carico dello Stato integrativi rispetto ai livelli di cui all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 207 del 6 settembre 2001. Il Governo esercita i poteri sostitutivi in caso di inadempimento da parte delle regioni o delle province autonome, ai sensi e secondo la procedura di cui all'articolo 8 della legge 5 giugno 2003, n. 131, anche con riferimento alla destituzione di cui al primo periodo del presente comma»; del comma 10 limitatamente alle parole «e comunque non oltre il termine di cui al comma 2, primo periodo»; del comma 11; infondate o inammissibili le altre questioni.