Giudizi principali di legittimità costituzionale dell'art. 1, comma 796, lettera p), della legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato – legge finanziaria 2007), dell'art. 6-quater del decreto-legge 28 dicembre 2006, n. 300 (Proroga di termini previsti da disposizioni legislative e disposizioni diverse), convertito, con modificazioni, dall'art. 1, comma 1, della legge 26 febbraio 2007, n. 17 e dell'art. 1-bis del decreto-legge 20 marzo 2007, n. 23 (Disposizioni urgenti per il ripiano selettivo dei disavanzi pregressi nel settore sanitario, nonché in materia di quota fissa sulla ricetta per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale), convertito, con modificazioni, dall'art. 1, comma 1, della legge 17 maggio 2007, n. 64 promossi dalla Regione Veneto
Contenuto delle disposizioni impugnate
L'art. 1, comma 796, lettera p), della l. 296/2006 ha introdotto, a decorrere dal 1° gennaio 2007 e fino a tempo indeterminato, una quota fissa di 10 euro sulla ricetta, in relazione alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale. La disposizione è stata ripetutamente modificata dal legislatore.
La prima modifica è stata apportata dall'art. 6-quater del d.l. legge 300/2006, introdotto in sede di conversione in legge. Il comma 1 di tale articolo ha limitato l'applicazione della norma di cui alla lettera p) del comma 796 dell'art. 1 della l. 296/2006, “fino al 31 marzo 2007 e comunque fino all'entrata in vigore delle misure o alla stipulazione dell'accordo di cui al comma 2 del presente articolo».
La seconda modifica è stata operata dall'art. 1-bis del d.l. 23/2007, anch'esso introdotto in sede di conversione nella l. 64/2007, che ha abrogato il comma 1 dell'art. 6-quater del d.l. 300/2006. Di conseguenza, a partire dal 20 maggio 2007 (data di entrata in vigore della l. 64/2007, con la quale è stato convertito il decreto-legge 23/2007) e fino al 31 dicembre 2007, è stata abolita la quota fissa sulla ricetta.
Infine, l'art. 2, comma 376, della legge 24 dicembre 2007, n. 244 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato – legge finanziaria 2008) ha abolito la quota fissa per l'anno 2008.
Motivi del ricorso
L'art. 1, comma 796, lettera p), della l. 296/2006, viola l'art. 117, terzo comma, Cost., in quanto avrebbe introdotto una disciplina di dettaglio nella materia «tutela della salute», rientrante nella competenza legislativa concorrente, e l'art. 119 Cost., in quanto avrebbe inciso negativamente sull'autonomia finanziaria della Regione, con riguardo al reperimento di risorse da destinare alla gestione del settore sanitario. L'art. 6-quater del d.l. 300/2006 viola l'art. 117, terzo comma, Cost., inserendo una disciplina di dettaglio nella materia «tutela della salute», rientrante nella competenza legislativa concorrente, o, in subordine, in quella del «coordinamento della finanza pubblica», anch'essa rientrante nella competenza legislativa concorrente; dell'art. 119 Cost., in quanto, pur limitando l'efficacia temporale della norma al 31 marzo 2007 e comunque sino all'entrata in vigore delle misure o alla stipulazione dell'accordo di cui al comma 2 del medesimo articolo, avrebbe comunque inciso negativamente, per il periodo di vigenza, sull'autonomia finanziaria della Regione riguardo al reperimento di risorse da destinare alla gestione del settore sanitario. La lesione dell'autonomia finanziaria sarebbe inoltre irragionevole, in quanto «non consente alle Regioni di graduare la partecipazione alla spesa pubblica sanitaria con i costi effettivamente sostenuti per ciascuna delle suddette prestazioni, a detrimento anche, di conseguenza, del diritto fondamentale di cui all'art. 32 Cost.»; lesione anche del principio di leale collaborazione, in quanto il censurato art. 6-quater, che pure incide sull'oggetto del Patto nazionale per la salute del 28 settembre 2006, non ne rispetterebbe il contenuto quanto al rafforzamento della capacità programmatoria e organizzativa delle Regioni ed in quanto sarebbe prevista una forma di raccordo fra alcuni Ministeri e le Regioni «solo successiva all'imposizione del ticket fisso sulle prestazioni ambulatoriali». Per motivi sostanzialmente analoghi viene censurato anche l'art. 1-bis del d.l. 23/2007.
Decisione della Corte
Ritiene non fondate le censure sollevate. La giurisprudenza costituzionale ha fissato alcuni principi sulle forme di finanziamento delle prestazioni sanitarie. In particolare, ha precisato che il diritto alla salute spetta ugualmente a tutti i cittadini e va salvaguardato sull'intero territorio nazionale. Non è casuale che la spesa in questione sia prevalentemente rigida e non si presti a venire manovrata, in qualche misura, se non dagli organi centrali di governo. Per non violare l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio, la sfera di operatività delle quote di partecipazione al costo delle prestazioni dev'essere ridotta al minimo; solo lo Stato dispone della potestà di circoscrivere in tal senso la spesa, per mezzo dell'introduzione di tickets o con il ricorso ad analoghe misure di contenimento. Là dove sono in gioco funzioni e diritti costituzionalmente previsti e garantiti, è indispensabile superare la prospettiva del puro contenimento della spesa pubblica, per assicurare la certezza del diritto ed il buon andamento delle pubbliche amministrazioni mediante discipline coerenti e destinate a durare nel tempo (245/1984). Il ticket è stato originariamente introdotto più in funzione di dissuasione dal consumo eccessivo di medicinali che in funzione di finanziamento della spesa sanitaria, mentre la successiva evoluzione legislativa ha ad esso attribuito una sempre maggiore valenza di strumento per la riduzione della spesa pubblica in materia sanitaria ed ha correlativamente disposto un'articolata disciplina delle esenzioni (184/1993). Dopo la riforma del titolo V della parte II della Costituzione, la giurisprudenza costituzionale ha ribadito la necessità che la spesa sanitaria sia resa compatibile con «la limitatezza delle disponibilità finanziarie che annualmente è possibile destinare, nel quadro di una programmazione generale degli interventi di carattere assistenziale e sociale, al settore sanitario» (111/2005). Ciò implica che l'autonomia legislativa concorrente delle Regioni nel settore della tutela della salute ed in particolare nell'ambito della gestione del servizio sanitario può incontrare limiti alla luce degli obiettivi della finanza pubblica e del contenimento della spesa (193/2007). Tuttavia, la stessa offerta “minimale” di servizi sanitari non può essere unilateralmente imposta dallo Stato, ma deve essere concordata per alcuni aspetti con le Regioni, con la conseguenza che «sia le prestazioni che le Regioni sono tenute a garantire in modo uniforme sul territorio nazionale, sia il corrispondente livello di finanziamento sono oggetto di concertazione tra lo Stato e le Regioni stesse» (98/2007). Alla luce dei principi generali prima riassunti, si deve tener conto del concreto inquadramento delle prestazioni sanitarie cui si riferisce il presente giudizio. Le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale sono comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria . Le misure di contenimento della spesa sanitaria non sono adottate unilateralmente dallo Stato, ma in seguito alla stipulazione di un protocollo di intesa tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano per un patto nazionale sulla salute, condiviso dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 28 settembre 2006. Al protocollo ha fatto seguito un'intesa (Provvedimento 5 ottobre 2006, n. 2648), in cui, al punto 4.5, «si conviene di omogeneizzare le forme di compartecipazione alla spesa in funzione di una maggiore appropriatezza delle prestazioni». L'art. 1, comma 796, della l. 296/2006, che comprende l'impugnata lettera p), precisa che le norme ivi contenute sono volte alla realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il triennio 2007-2009, in attuazione del protocollo di intesa di cui sopra. L'esigenza di adottare misure efficaci di contenimento della spesa sanitaria e la necessità di garantire, nello stesso tempo, a tutti i cittadini, a parità di condizioni, una serie di prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza (entrambe fornite di basi costituzionali messe in rilievo dalla giurisprudenza della Corte), rendono compatibile con la Costituzione la previsione di un ticket fisso, anche se non si tratta dell'unica forma possibile per realizzare gli obiettivi prima indicati. Lo scopo perseguito è, da una parte, quello di evitare l'aumento incontrollato della spesa sanitaria, derivante dall'inesistenza di ogni forma di compartecipazione ai costi da parte degli assistiti, e, dall'altra, quello di non rendere più o meno onerose nelle diverse Regioni prestazioni che si collocano nella fascia delle prestazioni minime indispensabili per assicurare a tutti i cittadini il godimento del diritto alla salute. Sia la previsione di un ticket fisso uguale in tutto il territorio nazionale (che peraltro ha avuto vigenza limitata al periodo intercorrente tra il 1° gennaio e il 20 maggio 2007), sia il ricorso a forme diverse di compartecipazione degli assistiti sono misure compatibili con i principi costituzionali, nella considerazione bilanciata dell'equilibrio della finanza pubblica e dell'uguaglianza di tutti i cittadini nell'esercizio dei diritti fondamentali, tra cui indubbiamente va ascritto il diritto alla salute. La scelta di un sistema o di un altro appartiene all'indirizzo politico dello Stato, nel confronto con quello delle Regioni. Nella specie, l'intesa di cui prima s'è fatta menzione stabilisce con chiarezza che i criteri di compartecipazione devono assumere carattere omogeneo. Non sarebbe ammissibile che l'offerta concreta di una prestazione sanitaria rientrante nei LEA si presenti in modo diverso nelle varie Regioni. Dell'offerta concreta fanno parte non solo la qualità e quantità delle prestazioni che devono essere assicurate sul territorio, ma anche le soglie di accesso, dal punto di vista economico, dei cittadini alla loro fruizione.
Dichiarazione:
Dichiara infondate tutte le censure.