Giudizio principale di legittimità costituzionale dell'art. 1, commi 282, 283, 284 e 409 della legge 23 dicembre 2005, n. 266 (Legge finanziaria 2006) promosso dalla Provincia autonoma di Bolzano, dalla Regione Emilia-Romagna, dalla Provincia autonoma di Trento e dalla Regione Friuli-Venezia Giulia
Contenuto delle disposizioni impugnate
Contenuto delle disposizioni impugnate e motivi dei ricorsi
Il comma 282 stabilisce che alle aziende sanitarie ed ospedaliere è vietato sospendere le attività di prenotazione delle prestazioni aventi ad oggetto i livelli essenziali di assistenza di cui al d.c.p.m. 29 novembre 2001. Le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, sentite le associazioni a difesa dei consumatori e degli utenti operanti sul proprio territorio e presenti nell'elenco previsto dall'art. 137 del codice del consumo (recante l'elenco delle associazioni dei consumatori e degli utenti rappresentative a livello nazionale), adottano disposizioni per regolare i casi in cui la sospensione dell'erogazione delle prestazioni è legata a motivi tecnici, informando successivamente, con cadenza semestrale, il Ministero della salute.
Secondo le regioni speciali ricorrenti, le disposizioni censurate dettano una disciplina di dettaglio in materia di legislazione ripartita, e non esprimono principi fondamentali della legislazione statale né disposizioni fondamentali delle riforme economico-sociali.
Il comma 283 stabilisce che con decreto del Ministero della salute viene istituita la Commissione nazionale sull'appropriatezza delle prescrizioni, avente compiti di promozione di iniziative formative e di informazione per il personale medico e per gli utenti del servizio sanitario, di monitoraggio, studio e predisposizione di linee-guida per la fissazione di criteri di priorità delle prestazioni, di forme idonee di controllo dell'appropriatezza delle prescrizioni delle medesime prestazioni, nonché di promozione di analoghi organismi a livello regionale e aziendale.
Il medesimo decreto definisce la composizione della Commissione; le linee-guida sono adottate con decreto dello stesso Ministro, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti Stato-Regioni e Province autonome. La Commissione fissa i criteri per la determinazione delle sanzioni amministrative prevista dal comma 284.
Viene contestata la violazione delle competenze regionali in materia di formazione e addestramento professionale; inoltre, il compito di predisporre linee-guida riguardo alla appropriatezza delle prestazioni e i controlli sull'appropriatezza delle prescrizioni sarebbe lesivo delle attribuzioni provinciali in tema di assistenza sanitaria e ospedaliera.
Il comma 284 stabilisce che ai soggetti che violano il comma 282 è applicata la sanzione amministrativa da un minimo di 1.000 ad un massimo di 6.000 euro. Ai soggetti responsabili delle violazioni all'obbligo di cui all'art. 3, comma 8, l. 724/1994 (che sancisce l'obbligo per unità sanitarie locali, presidi ospedalieri e aziende ospedaliere, di tenere, sotto la personale responsabilità del direttore sanitario, il registro delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale e di laboratorio e dei ricoveri ospedalieri ordinari) è applicata la sanzione da 5.000 a 20.000 euro.
Le Regioni speciali osservano che le sanzioni amministrative attengono a materie riservate alla potestà legislativa delle Regioni medesime in materia di enti sanitari e assistenza sanitaria e ospedaliera, e inoltre che lo Stato non può imporsi con atti diversi da quelli legislativi sull'attività amministrativa delle Regioni. La Regione Emilia-Romagna prospetta anche la lesione del principio di leale collaborazione.
Il comma 409 prevede l'istituzione di un repertorio generale dei dispositivi medici, approvato con decreto del Ministero della salute, previo accordo con le Regioni e le Province autonome sancito dalla Conferenza permanente per i rapporti Stato-Regioni; l'iscrizione nel repertorio costituisce condizione affinché il dispositivo medico possa essere acquistato, utilizzato o dispensato nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e, dunque, anche nelle due Province autonome.
Prevede alcuni adempimenti a carico delle aziende sanitarie e fa obbligo alle Regioni, qualora omettano di trasmettere al Ministero della salute le informazioni sui dispositivi medici con le modalità indicate per la loro classificazione, di adottare le medesime sanzioni stabilite per i direttori generali in caso di inadempimento degli obblighi informativi sul monitoraggio della spesa sanitaria.
Le aziende che producono e immettono in commercio dispositivi medici devono dichiarare la spesa annualmente sostenuta per la promozione dei prodotti medesimi presso medici e operatori sanitari e devono versare un contributo pari al cinque per cento di detta spesa in conto entrate del bilancio dello Stato. I proventi derivanti dai versamenti sono riassegnati sulle corrispondenti unità previsionali di base dello stato di previsione del Ministero della salute; per l'inserimento delle informazioni nella banca dati necessaria alla istituzione e alla gestione del repertorio dei dispositivi medici, i produttori e i distributori sono tenuti al pagamento di una tariffa di cento euro per ogni dispositivo.
La Provincia autonoma di Bolzano (sola ricorrente sul comma) ritiene che tali disposizioni violino le competenze statutarie: il legislatore statale nella materia sanità può intervenire solo con norme fondamentali di riforma economico-sociale o principi fondamentali della materia e non anche con disposizioni legislative di dettaglio.
Decisione della Corte
Ritiene infondata la questione relativa al comma 282, nella parte in cui vieta di sospendere le attività di prenotazione delle prestazioni aventi ad oggetto i livelli essenziali di assistenza; il divieto è volto ad impedire il blocco delle cd liste di attesa e a consentire agli utenti del Servizio sanitario la fruizione in modo continuativo delle prestazioni costituenti livelli essenziali di assistenza sanitaria, salvo che motivi di ordine tecnico impongano il blocco medesimo. Anche se interseca la sfera di competenza legislativa concorrente spettante alle province, la disposizione impugnata rinviene il suo prevalente titolo di legittimazione nella competenza legislativa esclusiva dello Stato prevista dall'art. 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione, competenza che deve ritenersi operante anche in relazione alle Province autonome, in ragione dell'art. 10 della l. cost. 3/2001. La competenza legislativa concorrente concernente la tutela della salute (art. 117, terzo comma, Cost.) è assai più ampia rispetto a quella precedente dell'«assistenza ospedaliera» (sentenze nn. 134 del 2006 e 270 del 2005), ed esprime «l'intento di una più netta distinzione fra la competenza regionale a legiferare in queste materie e la competenza statale, limitata alla determinazione dei principi fondamentali della disciplina» (282/2002). Anche in riferimento alle attribuzioni proprie delle Province autonome, l'applicazione dell'art. 10 della l. cost. 3/2001 trova fondamento nella maggiore estensione della «tutela della salute» rispetto alle corrispondenti competenze statutarie in materia sanitaria (134/2006). É invece fondata la questione di legittimità costituzionale relativa al vincolo procedurale imposto dall'art. 1, comma 282, secondo periodo, per l'adozione delle disposizioni finalizzate a regolare i casi in cui la sospensione dell'erogazione delle prestazioni è legata a motivi tecnici, limite costituito dalla necessità di sentire «le associazioni a difesa dei consumatori e degli utenti, operanti sul proprio territorio e presenti nell'elenco previsto dall'articolo 137 del codice del consumo, di cui al decreto legislativo 6 settembre 2005, n. 206». Nella disposizione in esame viene in rilievo un concorso di competenze legislative che rende necessario fare applicazione del principio di prevalenza, nonché, in particolare, in ragione dell'intreccio delle discipline, del criterio di leale cooperazione (v. p. es. le sentenze 133/2006 e 231/2005). La disposizione impugnata è illegittima nella parte in cui prevede che le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sono tenute, al fine di disporre la sospensione delle liste di attesa per motivi tecnici, a sentire le associazioni a difesa dei consumatori e degli utenti, operanti sul proprio territorio e presenti nell'elenco previsto dall'articolo 137 del codice del consumo, di cui al d.lgs 206/2005. Non ritiene fondata la questione di legittimità costituzionale del medesimo comma 282 nella parte in cui prevede a carico delle Province autonome l'obbligo di informazione semestrale al Ministero della salute della sospensione delle prenotazioni dovuta a motivi tecnici. La previsione è coerente con il principio di leale collaborazione tra lo Stato e le Regioni (in linea con analoghe previsioni di informazione previste dall'allegato 5 del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001). In relazione alle censure formulate rispetto ai commi 283 e 284, non ritiene fondata la questione relativa ai compiti attribuiti alla Commissione: la norma impugnata ha carattere meramente propulsivo e propositivo, tendendo unicamente a sollecitare – nell'ottica del principio di leale collaborazione – lo svolgimento delle iniziative ivi indicate; esula dai compiti della Commissione l'adozione diretta di misure amministrative attuative, le quali restano di spettanza delle autorità che ne sono titolari. Inoltre, le linee-guida in ordine al settore dell'appropriatezza delle prestazioni e delle relative prescrizioni devono essere approvate con decreto del Ministro della salute, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, e quindi mediante un procedimento fondato su un meccanismo di garanzia dell'attuazione del principio di leale collaborazione tra lo Stato e le Regioni. Non ravvisa neanche profili di illegittimità riguardo al sistema sanzionatorio configurato dai commi 283 e 284, oltre che del ruolo svolto in merito dalla suddetta Commissione. La regolamentazione delle sanzioni amministrative spetta al soggetto nella cui sfera di autonomia rientra la disciplina della materia, l'inosservanza della quale determina l'atto sanzionabile (384/2005 e 12/2004). La pertinenza del divieto di sospendere le prenotazioni delle prestazioni costituenti livelli essenziali di assistenza sanitaria alla materia di cui all'art. 117, secondo comma, lettera m), Cost., radica la potestà legislativa statale in ordine anche alle relative sanzioni amministrative. Deve di conseguenza ritenersi immune da censure anche la parte del comma che affida alla Commissione sull'appropriatezza delle prescrizioni sanitarie il compito di elaborare i criteri per la determinazione e l'applicazione delle sanzioni amministrative previste per l'ipotesi di violazione del divieto di sospendere l'operatività delle liste di attesa, compito che non dà luogo all'esercizio di potestà regolamentare da parte della Commissione stessa, ma al quale può essere attribuito rilievo meramente endoprocedimentale in una materia di competenza dello Stato, ai sensi dell'art. 117, secondo comma, lettera m), Cost.. Analogamente, deve ritenersi destituita di fondamento la censura relativa alla composizione della Commissione alle modalità di nomina dei suoi componenti. Proprio perché si tratta dell'esercizio di una competenza statale, trova giustificazione, anche sotto l'indicato aspetto, la norma censurata. D'altronde, la previsione della partecipazione alla Commissione anche di rappresentanti designati dalla Conferenza permanente Stato-Regioni può ritenersi, nella specie, adeguato strumento di leale collaborazione tra lo Stato e le Regioni. Con riferimento al comma 409, la previsione di un repertorio nazionale generale dei dispositivi medici, realizzato previo accordo Stato-Regioni, idoneo a costituire una sorta di albo degli stessi ai fini dell'approvvigionamento delle aziende sanitarie locali e delle necessarie attività di monitoraggio e acquisizione dei dati per tenerlo aggiornato, rappresenta un dato di novità, volto a creare una sinergia tra esigenze di verifica a livello centrale dell'idoneità e adeguatezza dei dispositivi medici, a fini di tutela della salute, ed esigenze di contenimento della spesa sanitaria, allo scopo di garantire, tendenzialmente, il prodotto migliore al prezzo più conveniente. Nel sistema di assistenza sanitaria, delineato dal legislatore nazionale fin dalla emanazione della legge 833/1978, l'esigenza di assicurare la universalità e la completezza del sistema assistenziale nel Paese si è scontrata, e si scontra ancora attualmente, con la limitatezza delle disponibilità finanziarie che annualmente è possibile destinare, nel quadro di una programmazione generale degli interventi di carattere assistenziale e sociale, al settore sanitario (111/2005). Di qui la necessità di individuare strumenti che, pur nel rispetto di esigenze minime, di carattere primario e fondamentale, del settore sanitario, coinvolgenti il «nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana» (509/2000), operino come limite oggettivo alla pienezza della tutela sanitaria degli utenti del servizio. Considerata l'ampiezza della definizione normativa dei dispositivi medici, è evidente quale forte incidenza abbia la spesa per la loro acquisizione ad opera delle strutture di sanità pubblica per i bilanci delle stesse. Di qui l'esigenza di un intervento normativo teso, da un lato, al contenimento della spesa sanitaria e, dall'altro, alla sua intrinseca razionalizzazione. Il comma 409 è stato previsto per il perseguimento delle indicate finalità di razionalizzazione degli acquisti e di contenimento della spesa sanitaria e investe due diversi ambiti materiali. Da un lato, costituisce espressione della funzione di coordinamento della finanza pubblica; dall'altro, afferisce alla tutela della salute, materie entrambe oggetto di potestà legislativa concorrente di Stato e Regioni, ai sensi dell'art. 117, terzo comma, Cost.. Vertendosi in materie di legislazione concorrente, lo Stato è legittimato a porre principi fondamentali, come tali vincolanti per le Regioni e per le Province autonome. La normativa impugnata, in ragione delle finalità del previsto vincolo, riveste in via prevalente natura di principio fondamentale di coordinamento della finanza pubblica che, attraverso una razionalizzazione del sistema, tende al contenimento della spesa sanitaria. Riguardo a fattispecie per certi versi analoghe, la Corte aveva già affermato che «non è contestabile il potere del legislatore statale di imporre agli enti autonomi, per ragioni di coordinamento finanziario connesse ad obiettivi nazionali, condizionati anche dagli obblighi comunitari, vincoli alle politiche di bilancio, anche se questi si traducono, inevitabilmente, in limitazioni indirette all'autonomia di spesa degli enti» (36/2004; 417/2005). Inoltre, ai sensi delle stesse lettere a) e b) del medesimo comma 409, la classificazione dei dispositivi è approvata, e il repertorio generale è istituito, previo accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni, e dunque con un meccanismo idoneo a garantire il pieno coinvolgimento, sotto l'aspetto della leale collaborazione istituzionale, delle Regioni e delle Province autonome. Ritiene la censura infondata, non solo perchè la norma è espressione di potestà legislativa statale, ma anche perché risulta comunque inserita in un ambito che valorizza meccanismi di leale collaborazione tra lo Stato e le Regioni. Ritiene inammissibili o infondate le altre censure sollevate dalla Provincia autonoma in relazione al comma 409.
Dichiarazione:
Dichiara l'illegittimità costituzionale dell'art. 1, comma 282, della l. 266/2005 limitatamente alle parole «sentite le associazioni a difesa dei consumatori e degli utenti, operanti sul proprio territorio e presenti nell'elenco previsto dall'articolo 137 del codice del consumo, di cui al decreto legislativo 6 settembre 2005, n. 206»; inammissibili o infondate tutte le altre questioni.